番禺区推出多项重磅举措构建区域慢病管理体系

全面启动番禺区医保医联体（番禺区医疗卫生集团）建设；探索开展高血压、糖尿病等慢性病用药目录与区属大医院衔接工作；推动检查检验结果互通互认……
9日，广州日报全媒体记者从番禺区卫生健康局获悉，番禺区通过探索“多元化”的慢性病管理服务，巩固全国慢性病综合防控示范区防控成果，促进分级诊疗工作的有效落实，番禺区“未病早预防、小病就近看、大病专家治、慢病有管理、转诊帮对接”的医防融合体系初步建成。
 
积极疏通慢病管理瓶颈
成立番禺区医疗卫生集团
目前，番禺区全面启动番禺区医保医联体（番禺区医疗卫生集团）建设，并作为广州市试点单位，下设区中心医院、何贤纪念医院、区中医院三个子医疗集团，番禺区各医疗卫生单位都加入集团。
前三季度区中心医院医疗集团东院区（石楼人民医院）总诊疗人次同比增长12%，出院人次同比增长8.54%；区中医院医疗集团化龙医院总诊疗人次同比增长3.98%，出院人次同比增长6.17%。番禺区三级、二甲综合医院与社区卫生服务机构互为补充，初步建成较合理的分级诊疗服务体系。
首先，实行“医院+社区”一站式管理。从今年3月开始，番禺区中心医院、区中医院、何贤纪念医每周（或每两周）安排一名中级职称以上心血管或内分泌科专家共27名，保证每周至少有19位专家在对口帮扶的社区卫生服务中心坐诊。同时由社区卫生服务机构在区中心医院和何贤纪念医院等医院开设健康管理门诊，建立“专科医生+全科医生+健康管理员”组成的一站式健康管理团队，共同完成对高血压和糖尿病患者进行建档、随访等健康管理服务。
目前，番禺区6间社区卫生服务中心已经全部开放签约服务，已建立与6.5万慢性病患者的签约服务关系。此外，区中心医院、何贤纪念医院、中医院等每天为社区开放20个慢性病专科号源，为签约居民提供优先预约、转诊、检查和住院绿色通道。
同时，番禺区还提高临聘人员待遇，加强社区医护人员招聘，2018年聘请医院退休专家31人，联合社会志愿服务团体开展志愿服务进社区，补充社区服务力量。
同时，探索建立药品使用联动机制，对接药品目录。以市桥、桥南、东环和沙头街等4间社区卫生服务中心为试点，探索开展高血压、糖尿病等慢性病用药目录与区属大医院衔接工作。
通过调研摸查，根据社区居民常见病、多发病的用药需求，新增了39种非基本药物，4间社区卫生服务中心门诊慢性病患者诊疗人次均同比大幅增长；横向整合统一用药共识，全面梳理各社区卫生服务机构的用药品规（含慢性病用药），组织全科医生、药学人员代表讨论后达成共识，形成社区卫生服务机构日常用药目录495种（含与区属大医院衔接的药品）。各社区卫生服务中番禺区构建区域慢病管理体系，”多元化”服务便民惠民…心90%的用药在共识目录内遴选，10%自主选择。
此外，延伸处方无缝衔接。通过开展云药房延伸处方用药，衔接区内综合医院和社区卫生服务机构高血压、糖尿病和高血脂等慢性病用药，满足社区居民常用药品需求。以桥南社区卫生服务中心为试点，率先引入“云药房”服务。
第一批延伸处方用药目录共52种77个品规（除外特殊保存药品和拆零药品）。已签约家庭医生的高血压、糖尿病等慢性病患者，如病情需要延续大医院用药，全科医生可以通过云药房平台为患者开具延伸处方。
目前，通过云药房平台开具的处方数120余张。患者取药更方便，免去大医院排队开药的麻烦，患者更愿意在家门口的社区医院就诊。
番禺区还探索“两张处方”方便群众就医。番禺区16个社区均开展慢性病长处方服务，在社区就诊并签约的高血压、糖尿病患者，在一次诊疗服务中可开具两张处方，患者凭第一张处方现场缴费取药；第二张处方在下一个月到家庭医生签约区（或健康管理处等）转录，免收一般诊疗费。
签约患者在慢病医联体内还享有“绿色通道”，可优先被转诊、安排住院服务。前置处方审核保障用药安全。利用互联网大数据与基层卫生信息系统（HIS）对接，引进海据合理用药监测系统，开展处方前置审核。目前已在7间社区卫生服务机构测试运行，进行历史处方验证审方规则、梳理确认审方规则阶段。发挥医联体优势，设置区域审方中心，成立审方工作小组，由三甲医院临床药师带领社区卫生服务机构药师共同开展审方工作。此项工作拟在番禺区社区卫生服务机构全面铺开。
创新应用信息管理平台
升级卫生健康信息平台
2017年，番禺区启动区域统一的卫生健康信息平台建设，更新了2012年建立的番禺区社区卫生服务机构信息系统；2018年按国家基本公共卫生服务规范完成16个社区卫生服务中心及下属站的整体上线运行工作。新系统提高社区对重点人群的发现率，还能精确统计每位工作人员的工作量，为科学分配工作人员绩效工资提供依据。
作为广东省首个启动预防接种智能升级的试点单位，番禺区现已成为广州市唯一一个儿童免疫规划全数字化管理系统试点区，率先实现疫苗的接收入库、出库、使用实现全程数字化跟踪管理，逐步形成“番禺经验”。番禺区1个预防接种门诊于2017年数字化管理系统建设，全部通过广州市预防接种门诊分级评审。
为缓解番禺区防接种专职工作人员不足的现状，区政府通过深入调研，于今年起每年增加预防接种临聘人员专项经费800余万元，将按照轻重缓急原则，支持各社区卫生服务中心增加预防接种临聘人员，有效缓解目前预防接种人员不足的局面。
同时，推动检查检验结果互通互认。作为广州市内区域影像系统试点单位，番禺区级及以上医院影像和检验信息已实现互认。目前，番禺区6个社区卫生服务中心均已接入全民健康信息平台并上传公共卫生业务数据。区第五、第六、第七人民医院和番禺区社区卫生服务中心已接入区中心医院医学影像诊断中心，实现基层单位拍片、三级医院阅片的建设目标。区中心医院和何贤纪念医院在各社区卫生服务机构部署远程心电工作站，基本实现“基层医院检查，上级医院诊断”的工作目标。区内80%以上的二级医院均已依托广州市健康平台（健康通）或民生卡智慧医疗平台实现预约诊疗。何贤纪念医院医疗集团通过区域卫生信息互联互通标准化成熟度四级测评。
番禺区还引入“云呼平台”提高管理效率。为简化工作流程，提高慢性病监管效率和服务质量，南村社区卫生服务中心引入“云呼平台”，一次性导入所有管理对象，结合预约体检、慢病随访和质量控制等工作，在不断提高随访质量、真实性和时效性的基础上，提升慢性病管理的依从性，同时简化了社区卫生服务机构慢性病管理工作流程，为番禺区推进慢性病管理信息互联互通探索出新思路。
引入“健康管理平台”保障管理质量。东环街社区卫生服务中心以富豪山庄为试点，运用新型管理模式对50个高血压患者进行管理。管理前，医生对患者健康基线信息进行评估，协助患者制定自我管理目标及行动计划。患者自测的血压和运动数据通过计步器实时上传到医生的“健康管理平台”，由医生定期对上传的数据进行个性化的分析、评估和指导。管理过程中，患者既可以接收到定期推送的饮食、运动、心理等健康教育信息，也可以与社区的专业全科医生实现在线咨询。推进社区卫生服务中心医保线上支付。逐步拓展在线支付功能，推进基本医保、大病保险和医疗救助的“一站式”结算。
全面提升基层服务能力
率先引入香港金牌培训项目
2018年3月，番禺区引入香港联合医务集团有限公司的金牌培训项目，首批11名全科医生已获印有英国皇家家庭医学会认证标识的毕业证书。桥南街社区卫生服务中心建立广州首家香港联合医务合作医疗服务点，番禺区现有3间香港联合医务工作室获世界家庭医生组织标准认证，成为全省首批通过该认证的社区卫生服务机构。今年启动第二轮金牌培训项目，扩大社区医生培训覆盖面，拓展引入金牌护理培训项目和标准化病人培训项目，不断健全“金牌培训项目-工作室-标准化病人培训”的港式家庭医生服务体系，为塑造健康湾区提供了可借鉴的工作经验。
今年7月起，番禺卫健局组织建立质量安全管理小组，结合番禺区社区卫生服务工作的实际，制定《番禺区社区卫生服务机构医疗质量与安全管理制度与流程汇编》，内含医疗质量管理、医院感染管理、药事管理和护理管理合计99条标准化制度和流程，为保障医疗质量提供明确指引。
同时，番禺区创新优化基层绩效分配制度。坚持公益一类财政保障、公益二类绩效管理，允许社区卫生服务中心提取收支结余的60%作为增量绩效工资发放，在确保基本公共卫生服务项目完成的前提下，按不高于上年度绩效工资总额的10%进行发放。奖励性绩效工资发放与市、区两级考评挂钩，总量全年按1:3:1:5的比例进行季度分配。启动内部绩效工资分配改革试点，合理拉开收入差距，向技术劳务价值高的岗位倾斜，有效提高社区医生的工作积极性。