一起骗保案引发的医保改革探索

　　一起诈骗医保基金的大案，经过“靶向治疗”，引发了一场医保改革探索。发生在重庆市南岸区的这个故事说明，做好案件查处“后半篇文章”至关重要。

　　2018年，经南岸区纪委监委查实，2013年1月至2018年7月间，时任南岸区人力资源和社会保障局党委委员、南岸区社会保险局局长文瑛利用职务便利，分14次收受学府医院等四家医院和张某个人送的现金共计127.9万元。利用文瑛等人给予的方便，学府医院通过违规招揽病人、提供虚假诊疗记录、大肆篡改信息数据等手段累计骗取医保基金1429万元。最终，文瑛落马并获刑，除涉案医院相关责任人外，133名党员干部、公职人员被查处。

　　虽然案件得以查处，但其暴露出的医保基金监管深层次问题更值得反思、警醒！2019年，重庆市在深化拓展案件警示教育中启动“以案改治理、以案改监管、以案改制度、以案改作风”试点工作，文瑛案成为“以案四改”和深度剖析医保领域制度性问题的标靶。

　　“文瑛案警示我们：负责医保基金监管的相关行业主管部门各管一块、各自为政，信息共享互通不足，未能充分体现整体监督效能，使部分医院得以通过系统性造假逃避条块式监管。”南岸区纪委副书记、监委副主任曹洪说，纪检监察部门据此向医保、卫健等部门下发监察建议，由南岸区医保局牵头的医保智能审核系统由此萌发。

　　以前不仅是医院、医保、卫健等部门单位间的信息不互通，就连一家医院内部的诊疗、检测、影像等各系统间信息也不一定共享。针对这个问题，南岸区医保局研发出了医保智能审核系统，嵌入医生处方、检测、影像等多种信息资料，实现了对每一个处方、每一次化验检查的事前监督。“不仅我们能看到，卫健委、医院也能看到，医院再想通过虚开处方、多开药品、虚报床位就不可能了。”南岸区医保局党组书记、局长杜春丽说。

　　“管用！”在南岸区圣保罗医院，当中医科医生吴国艳故意在处方系统中开药超量时，系统自动弹出警示窗，提醒她上呼吸道感染病症消炎药的最大用药量，不予修改则处方无法通过。“瞧！有了这套医保智能监控审核系统，老百姓关心的重复开药、过度检查、过度诊疗以及可能的套取医保基金等骗保行为都被提前发现，也避免了医生的误操作！”吴国艳说。

　　按照监察建议书中推进“以案改治理”的要求，南岸区医保局还联合卫生健康、市场监管、公安等部门成立10个跨部门联合执法检查组，聚焦伪造病历、挂床住院、虚构医疗、过度诊疗等31种具体违规违纪违法行为，在全区开展专项治理。联合执法检查组现场检查821家定点协议机构，累计处理医保违规违约案件344件，涉及资金1.18亿元。

　　与此同时，医保改革进一步压实行业部门的监督责任，从科学用权、堵住腐败漏洞入手加强医保基金监管。杜春丽说，过去医保基金都采取总额分配制，一个医院一年能报多少医保基金，由医保局做预算时确定。这一方面造成有些医院医保基金不够用，有些医院却用不完；另一方面也造成医保部门权力过大，留下了权力寻租空间。根据监察建议，南岸区医保局变总额分配制为按需结算制，通过医保智能监控审核系统核定实际发生的费用予以结算，医院服务好、疗效好、技术高、收治的病人多，获得的医保基金自然多，既消除了腐败空间，又对医院起到了正向激励作用。

　　目前这场医保改革正在不断扩大成效：推行医保红黑名单制激励医院规范使用医保基金；将医疗耗材纳入集中招标采购范围，使得45个品类、58种医疗耗材的价格平均降幅达64%；国家智慧医保实验室落户重庆，重庆市级层面的医疗保障监管新办法正在形成……短短一年间，原本紧张的南岸区医保基金去年不但保证了病人充分就医，而且年终结算时结余了1.6亿元，为全国医保改革积累了更多经验。